עופר מאיר
היענות לטיפול (compliance) ובת דודתה האהובה היצמדות לטיפול (adherence) הן מושגי מפתח חשובים ברפואה, שכל השחקנים במגרש הרפואי עוסקים בהם באינטנסיביות (לפעמים כולם חוץ מהחולה עצמו…).
באופן כללי, אפשר לומר שההיענות היא המידה שבה אני מקיים את הוראות הרופא. כך, באופן גס ולשם הדוגמה, אם קיבלתי ממנו מרשם ל-20 כדורים, אבל בפועל נטלתי רק 15 מהם – אפשר לדבר על היענות של 75% (האם זו היענות מספקת או טובה דיה היא כמובן כבר שאלה נפרדת).
יצרניות התרופות מעוניינות בהיענות גבוהה, משום שבהיענות נמוכה – הן ימכרו פחות תרופות. הרופאים מתעניינים בשיעור ה-compliance לא פחות, משום שהם רוצים לוודא את יעילות הטיפול.
טיפול שנכשל כי החולה לקח רק מחצית מכמות התרופות שנרשמו לו הוא סיפור אחד, אבל טיפול שנכשל למרות שהחולה נטל באדיקות ובזמן את כל התרופות הנדרשות הוא כבר עניין אחר לגמרי (עם פתרונות אחרים לחלוטין).
בתהליך של ניווט רפואי אנחנו מתייחסים ל-adherence ול-compliance לפני התהליך ותוך כדי הטיפול, מתוך הפרספקטיבה של החולה, במגמה ובמטרה שיהיה לו כמה שיותר נוח, נסבל ופשוט.
כך, למשל, הרבה פעמים טיפול שנדמה היה שיעבור ללא קושי מיוחד – מתגלה בזמן אמת כבלתי נסבל. במצב כזה, אנחנו חוזרים לרופא, כדי לקיים על כך דיון נרחב: עד כמה זה בלתי נסבל? מה הסיבה המשוערת לכך? כמה טיפולים עוד נותרו? אילו פתרונות יעילים יש לתופעות הלוואי שהתגלו? האם יש אלטרנטיבות טובות לטיפול שנבחרו?
הסיבות להיענות נמוכה הן רבות מאוד, ולעתים נדרשת חקירה קצרה ומעט "חפירה" כדי להבין מה השתבש (כך נוכל להבין איך ומה לתקן). ישנם גורמים רבים שיכולים להביא ל-compliance תת-אופטימלי – גורמים חיצוניים, גורמים פנימיים, סיבות פשוטות וטריוויאליות וגם סיבות מורכבות וחמקמקות.
אחד הדברים הידועים לגבי קומפליינס הוא עניין הפשטות: ככל שזה יהיה יותר מורכב – פחות אנשים יתמידו בטיפול.
כאשר הוצג ה-AZT, ה"קוקטייל" הראשון לאיידס ב-1987, הוא הפך את הקערה על פיה ושינה לגמרי את התמונה הקלינית: ממחלה חשוכת מרפא שמביאה למוות בתוך שנה עד שנתיים – למחלה כרונית שניתן לחיות לצידה.
אבל המחיר, במונחי compliance, היה גבוה: נטילה של 36 כדורים שונים (מקצתם על בטן ריקה, חלקם אחרי האוכל), כל יום, כל החיים. לא פלא שהיה קשה להתמיד בטיפול כזה, אפילו שהוא טיפול מציל חיים.
בעיית ה-compliance של קוקטייל האיידס לא נעלמה מעיניהן של חברות התרופות, שהמשיכו בעקביות לפתח תרופות פשוטות יותר לצריכה וצמצמו בהדרגה את מספר הכדורים שיש לקחת.
ב-2006 כבר ניתן היה להסתפק בכדור אחד ליום (במקום 36!!) וכיום יש זריקה הניתנת אחת לחודשיים (הזריקה הזאת מחליפה 2,160 כדורים!!!) והיא די והותר כדי לטפל היטב בנשאי HIV ולשמור על רמת מחלה נמוכה מאוד, שמאפשרת חיים תקינים לגמרי.
לא תמיד זה כה ברור: הסיבות ל-adherence נמוך יכולות להיות חמקמקות יותר ולהגיע, לדוגמה, מתחומי הפרמקוגנטיקה. זהו תחום חדש שבוחן את הקשר בין הגנטיקה (ה-DNA של המטופל) לבין הפרמקוקינטיקה והפרמקודינמיקה של תרופות (כיצד בדיוק הן מתפרקות ומעובדות בגוף).
בדיקות פרמקוגנטיות (שברובן עדיין נמצאות בחיתולים ולא בהכרח זמינות לרוב התרופות שעל המדף) יכולות לגלות, לדוגמה, שהסיבה להיענות הנמוכה של המטופל לתרופה שקיבל היא יעילות נמוכה שלה.
כך, לדוגמה, אם נגלה שאצל הנבדק שלפנינו (בניגוד לרוב האוכלוסייה) הפירוק הכבדי הוא מהיר במיוחד (פי 2). לפיכך, במקום שכדור אחד יעבוד במשך 12 שעות, אצלו אחרי 6 שעות הוא מסיים לעבוד – והתסמינים חוזרים וממשיכים כמקודם. במקרה כזה, הפתרון לבעיה יוכל להיות 4 כדורים ביום (כל 6 שעות) במקום 2 בלבד (כל 12 שעות) ובא לציון גואל.
במחלות ובמצבים רבים (בייחוד בנפוצים שבהם) הרפואה התקדמה מאוד – וכיום ניתן להציע כמה וכמה אלטרנטיבות טיפוליות לאותם מצבים. את החלופות הללו אפשר להתאים לחולה, על פי העדפותיו – וכך לייצר, מראש, היענות גבוהה לטיפול.
כך, למשל, הגדלת ערמונית שפירה (מצב שכיח ביותר אצל גברים, שבו הערמונית גדלה ומפריעה למתן שתן; לא מדובר על סרטן ערמונית) יכולה להיות מטופלת ביותר מ-15 פתרונות שונים – מתרופות ותיקות, דרך פרוצדורות בפולשנות מינימלית ועד ניתוחים חדשניים כגון HoLEP.
הבחירה בפתרון המדויק מבוססת על שיקולים קליניים וגם כלכליים, אבל יכולה לקחת בחשבון גם את העדפותיו ואישיותו של המטופל. נניח: ניתוח למישהו שמעדיף לסיים את הבעיה ב"זבנג וגמרנו" – וכדורים למטופל שחושש מכניסה לחדר ניתוחים ואנחנו יודעים שהוא ייטול את הטיפול בדייקנות.
גם במקרים שבהם יש פתרון טיפולי אחד בלבד – חשוב לעצור ולזהות compliance נמוך, כדי לתת לו מענה ולנסות להבין מהיכן הוא מגיע – לפעמים גם במצבים כאלו יש מה לעשות (אולי לטיפול חלקי תהיה גם תועלת תירפויטית ולעת עתה נוכל להסתפק בכך, כי אי אפשר לעמוד ביותר מזה).
עד לפני שנים אחדות, CINV (בחילות והקאות כתוצאה מכימותרפיה) נחשבו ל"גזירת גורל" שחייבים לקבל אותה כחלק מהטיפולים בסרטן. כיום, בין היתר בזכות תרופות חדשות ומתקדמות, כמעט ואין הקאות ברוב הטיפולים בסרטן וגם את הבחילות הצליחו להקטין מאוד.
בין 1996 ל-2020 חלה עלייה מובהקת בשיעורי הריפוי של סרטן בישראל (יותר חולים שורדים, פחות מתים), עפ"י נתוני משרד הבריאות.
לצד ההתקדמות באבחון, בטיפולים ובתרופות, ייתכן שניתן לייחס חלק מההצלחה הגדולה יותר של הטיפולים לשיפור בשיעורי ההיענות, שמביא לכך שיותר חולים מצליחים לסיים cycle טיפולי בהצלחה, ללא הקאות ועם מעט בחילות.
